Primeiros casos de rejeição em transplante penetrante após vacina contra COVID-19 / First cases of penetrating corneal transplant rejection after COVID-19 vaccines

RESUMO Este artigo descreve dois casos de reação imunológica de rejeição de transplante penetrante após a aplicação de dois tipos de vacina contra a COVID-19 - CoronaVac (Sinopharm/Butantan) e MRNA BNT162&2 (Pfizer-BioNTech) - com intervalo de 1 e 10 dias, respectivamente. A rejeição se manifestou com hiperemia, edema corneano e embaçamento da visão, que responderam rapidamente ao uso de corticoide tópico e subconjuntival. Até onde sabemos, este é o primeiro relato de rejeição de transplante penetrante de córnea pós-vacina anti-COVID-19. Recomendamos, presentemente, como prevenção, colírio de prednisolona a 1% 4 dias antes e durante 2 semanas após receber qualquer tipo de vacina para a COVID-19.

ABSTRACT This paper describes two cases of allograft corneal transplant rejection after the application of two types of COVID-19 vaccines - Coronavac (Sinopharm/Butantan) and MRNA BNT162&2 (Pfizer-BioNTech) vaccines - with an interval of 1 to 10 days, respectively. The rejection manifested in the form of corneal edema, hyperemia and blurred vision, which responded rapidly to the use of topical and subconjunctival corticosteroid. As far as we know, this is the first published report of immunological rejection of penetrating corneal transplant after COVID-19 vaccination. As a preventative measure, we now recommend the use of 1% prednisolone eye drop 4 days before and during 2 weeks after having received any type of COVID-19 vaccine.

Absceso cerebral por Cladophialophora bantiana en un paciente con trasplante renal: reporte de un caso / Brain abscess caused by Cladophialophora bantiana after renal allograft loss: A case report

Resumen Las feohifomicosis cerebrales son infecciones graves causadas por mohos dematiáceos, entre los cuales Cladophialophora bantiana es una de las especies más comúnmente aislada. Esta tiene tropismo por el sistema nervioso central y frecuentemente produce abscesos cerebrales en pacientes inmunocompetentes; además, en los inmunocomprometidos también puede ocasionar infección diseminada. Pese a la disponibilidad de medicamentos antifúngicos de amplio espectro, a menudo se requiere también la intervención quirúrgica; de todas maneras, la mortalidad es elevada. El diagnóstico debe hacerse interviniendo para tomar la muestra y hacer el cultivo y las pruebas de sensibilidad. Se presenta aquí el caso de un paciente con trasplante renal que presentó un absceso cerebral por C. bantiana, el cual se extrajo mediante resección quirúrgica. El paciente recibió tratamiento con voriconazol, con adecuada respuesta, mejoría y sin secuelas neurológicas.

Abstract Cerebral feohifomycosis are severe infections caused by dematiaceous fungi. Cladophialophora bantiana is one of the most commonly isolated species; it has central nervous system tropism and it often manifests as a brain abscess in immunocompetent patients. In immunocompromised patients, it can lead to brain abscesses and disseminated infections. Despite the availability of broad-spectrum antifungal drugs, it is a must to perform surgical management, in addition to drug therapy. However, mortality is high. The diagnostic approach must be invasive to establish a timely diagnosis and direct treatment based on culture and susceptibility tests. We report a case of brain abscess caused by C. bantiana in an immunosuppressed patient who was treated with surgical resection and voriconazole with an adequate response to therapy and without neurological sequels.

Síndrome urémico hemolítico atípico recurrente post-trasplante renal: tratamiento con eculizumab / Recurrent atypical hemolytic uremic syndrome after renal transplantation: treatment with eculizumab

El síndrome urémico hemolítico atípico (SUHa) es una entidad rara que se presenta como una microangiopatía trombótica (anemia hemolítica no inmune, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda), cuyas lesiones anatomopatológicas típicas son el engrosamiento de las paredes de capilares y arteriolas con trombosis obstructiva del lumen vascular. Se produce por desregulación de la vía alterna del complemento en la superficie celular, debido a causas genéticas o adquiridas, con una alta tasa de mortalidad, enfermedad renal crónica terminal y recurrencia post-trasplante renal. Las mutaciones de peor pronóstico son las asociadas a factor H, factor B y fracción C3 del complemento. La terapia plasmática resulta útil solo en algunos casos, mientras que el uso de eculizumab es altamente eficaz tanto para el tratamiento agudo como para prevenir las recurrencias en el post-trasplante. Comunicamos el caso de una mujer adulta con diagnóstico de SUHa congénito (mutación de C3) en tratamiento preventivo con eculizumab posterior al trasplante renal, sin recurrencia de la enfermedad, ni efectos adversos relacionados al medicamento a los 36 meses de seguimiento post-trasplante.

Atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS) is a rare entity. It is characterized by a thrombotic microangiopathy (nonimmune hemolytic anemia, thrombocytopenia, and acute renal failure), with a typical histopathology of thickening of capillary and arteriolar walls and an obstructive thrombosis of the vascular lumen. The syndrome is produced by a genetic or acquired deregulation of the alternative pathway of the complement system, with high rates of end stage renal disease, post-transplant recurrence, and high mortality. Mutations associated with factor H, factor B and complement C3 show the worst prognosis. Even though plasma therapy is occasionally useful, eculizumab is effective both for treatment and prevention of post-transplant recurrence. We describe here an adult case of congenital aHUS (C3 mutation) under preventive treatment with eculizumab after renal transplantation, with neither disease recurrence nor drug-related adverse events after a 36-months follow-up.

Análisis de impacto presupuestal de everolimus más ciclosporina y prednisona comparado con micofenolato más ciclosporina y prednisona para la profilaxis del rechazo en los receptores de trasplante de corazón en Colombia / Budget impact analysis of everolimus plus ciclosporin and prednisone compared to mycophenolate plus ciclosporin and prednisone for rejection prophylaxis in heart transplant recipients in Colombia

Tecnologías evaluadas: Intervención: e verolimus más ciclosporina y corticoesteroide en pacientes con trasplante de corazón. Comparador: micofenolato más ciclosporina y prednisona. Población: Adultos receptor es trasplante de corazón por primera vez. Perspectiva: ercer pagador, que en el caso colombiano corresponde al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Horizonte temporal: El horizonte temporal de este AIP en el caso base corresponde a un año. Adicionalmente se reportan las estimaciones del impacto presupuestal para los años 2 y 3, bajo el supuesto de la inclusión en el POS en el año 1. Costos incluidos: Costos de los medicamentos incluidos en la terapia de mantenimiento. Fuente de costos: SISMED. Escenarios: Se realizaron análisis de escenarios que contemplaron una tasa de inserción del nuevo tratamiento inferior al 100% como terapia de conversión más no de tratamiento de primera línea y diferentes tasas de crecimiento para los años 2 y 3. Resultados: En un escenario con tasa de inserción del 100% del nuevo tratamiento, el impacto resupuestal es de $1.492.857.500,75 para el año 1.(AU)

Análisis de impacto presupuestal de everolimus más ciclosporina y prednisona comparado con micofenolato más ciclosporina y prednisona para la profilaxis del rechazo en los receptores de trasplante de riñón en Colombia / Budget impact analysis of everolimus plus ciclosporin and prednisone compared to mycophenolate plus ciclosporin and prednisone for rejection prophylaxis in kidney transplant recipients in Colombia

Tecnologías evaluadas: Intervención: Everolimus más ciclosporina y corticoesteroide en pacientes con trasplante de riñón. Comparador: Micofenolato más ciclosporina y prednisona. Población: Adultos receptores trasplante de riñón por primera vez. Perspectiva: Tercer pagador, que en el caso colombiano corresponde al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Horizonte temporal: El horizonte temporal de este AIP en el caso base corresponde a un año. Adicionalmente se reportan las estimaciones del impacto presupuestal para los años 2 y 3, bajo el supuesto de la inclusión en el POS en el año 1. Costos incluidos: Costos de los medicamentos incluidos en la terapia de mantenimiento. Fuente de costos: SISMED. Escenarios: Se realizaron análisis de escenarios que contemplaron una tasa de inserción del nuevo tratamiento inferior al 100% como terapia de conversión más no de tratamiento de primera línea y diferentes tasas de crecimiento para los años 2 y 3. Resultados: En un escenario con tasa de inserción del 100% del nuevo tratamiento, el impacto presupuestal es de $14.045.896.237para el año 1.

Análisis de impacto presupuestal de everolimus más tacrolimus y prednisolona comparado con tacrolimus y prednisolona para la profilaxis del rechazo en los receptores de trasplante de hígado en Colombia / Analysis of budget impact of everolimus plus tacrolimus and prednisolone compared to tacrolimus and prednisolone for rejection prophylaxis in liver transplant recipients in Colombia

Tecnologías evaluadas: Intervención: e verolimus más tacrolimus y corticoesteroide en pacientes con trasplante de hígado. Comparador: tacrolimus y prednisolona. Población: Adultos receptores trasplante de hígado por primera vez. Perspectiva: Tercer pagador, que en el caso colombiano corresponde al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Horizonte temporal: El horizonte temporal de este AIP en el caso base corresponde a un año. Adicionalmente se reportan las estimaciones del impacto presupuestal para los años 2 y 3, bajo el supuesto de la inclusión en el POS en el año 1. Costos incluidos: Costos de los medicamentos incluidos en la terapia de mantenimiento. Fuente de costos: SISMED. Escenarios: Se realizaron análisis de escenarios que contemplaron una tasa de inserción del nuevo tratamiento inferior al 100% como terapia de \r\nconversión más no de tratamiento de primera línea y diferentes tasas de crecimiento para los años 2 y 3. Resultados: En un escenario con tasa de inserción del 100% del nuevo tratamiento, el impacto presupuestal es de $4.057.966.194 para el año 1.(AU)

Prognostic factors for the evolution and reversibility of chronic rejection in pediatric liver transplantation

OBJECTIVE: Chronic rejection remains a major cause of graft failure with indication for re-transplantation. The incidence of chronic rejection remains high in the pediatric population. Although several risk factors have been implicated in adults, the prognostic factors for the evolution and reversibility of chronic rejection in pediatric liver transplantation are not known. Hence, the current study aimed to determine the factors involved in the progression or reversibility of pediatric chronic rejection by evaluating a series of chronic rejection cases following liver transplantation. METHODS: Chronic rejection cases were identified by performing liver biopsies on patients based on clinical suspicion. Treatment included maintaining high levels of tacrolimus and the introduction of mofetil mycophenolate. The children were divided into 2 groups: those with favorable outcomes and those with adverse outcomes. Multivariate analysis was performed to identify potential risk factors in these groups. RESULTS: Among 537 children subjected to liver transplantation, chronic rejection occurred in 29 patients (5.4%). In 10 patients (10/29, 34.5%), remission of chronic rejection was achieved with immunosuppression (favorable outcomes group). In the remaining 19 patients (19/29, 65.5%), rejection could not be controlled (adverse outcomes group) and resulted in re-transplantation (7 patients, 24.1%) or death (12 patients, 41.4%). Statistical analysis showed that the presence of ductopenia was associated with worse outcomes (risk ratio=2.08, p=0.01). CONCLUSION: The presence of ductopenia is associated with poor prognosis in pediatric patients with chronic graft rejection.

Reduced Progression of Cardiac Allograft Vasculopathy with Routine Use of Induction Therapy with Basiliximab / Redução da Progressão da Doença Vascular do Enxerto Cardíaco com o Uso Rotineiro da Terapia de Indução com Basiliximab

AbstractIntroduction:Cardiac allograft vasculopathy (CAV) is a major limitation for long-term survival of patients undergoing heart transplantation (HT). Some immunosuppressants can reduce the risk of CAV.Objectives:The primary objective was to evaluate the variation in the volumetric growth of the intimal layer measured by intracoronary ultrasound (IVUS) after 1 year in patients who received basiliximab compared with that in a control group.Methods:Thirteen patients treated at a single center between 2007 and 2009 were analyzed retrospectively. Evaluations were performed with IVUS, measuring the volume of a coronary segment within the first 30 days and 1 year after HT. Vasculopathy was characterized by the volume of the intima of the vessel.Results:Thirteen patients included (7 in the basiliximab group and 6 in the control group). On IVUS assessment, the control group was found to have greater vessel volume (120–185.43 mm3 vs. 127.77–131.32 mm3; p = 0.051). Intimal layer growth (i.e., CAV) was also higher in the control group (27.30–49.15 mm3 [∆80%] vs. 20.23–26.69 mm3[∆33%]; p = 0.015). Univariate regression analysis revealed that plaque volume and prior atherosclerosis of the donor were not related to intima growth (r = 0.15, p = 0.96), whereas positive remodeling was directly proportional to the volumetric growth of the intima (r = 0.85, p < 0.001).Conclusion:Routine induction therapy with basiliximab was associated with reduced growth of the intima of the vessel during the first year after HT.

ResumoFundamento:A doença vascular do enxerto (DVE) constitui uma grande limitação de sobrevida a longo prazo de pacientes submetidos a transplante cardíaco (TxC). Alguns imunossupressores diminuem o aparecimento da DVE.Objetivos:O principal objetivo foi avaliar, através de ultrassonografia intracoronária (USIC), a variação do crescimento volumétrico da camada íntima e comparar, após um ano, o grupo que recebeu basiliximab com um grupo de controle.Métodos:Treze pacientes de um único centro foram analisados retrospectivamente de 2007 a 2009. As análises foram feitas através de USIC, medindo-se o volume de um segmento coronariano nos primeiros 30 dias e um ano após o TxC. A vasculopatia foi caracterizada pelo volume da camada íntima do vaso.Resultados:O estudo incluiu 13 pacientes (7 no grupo com o basiliximab e 6 no grupo de controle). A análise por USIC revelou que o grupo de controle apresentou maior crescimento volumétrico do vaso (131,32 a 127,77 mm3 x 120 a 185,43 mm3 p = 0,051). O crescimento da camada íntima (CCI) também foi maior no grupo de controle [Basiliximab: 20,23 a 26,69 mm3 (∆ 33%); Controle: 27,30 a 49,15 mm3(∆ 80% p = 0,015)]. De acordo com a regressão univariada, o volume da placa aterosclerótica prévia do doador não teve relação com o crescimento da íntima (r = 0,15, p = 0,96), enquanto que o remodelamento positivo do vaso foi diretamente proporcional ao crescimento da íntima (r = 0,85, p < 0,001).Conclusão:A terapia de indução de rotina com basiliximab está associada à redução do crescimento da camada íntima do vaso no primeiro ano após o transplante cardíaco.

Guia prático para usar Thymoglobuline® (globulina antitimócito) em transplante renal / Use of Thymoglobulin® (antithymocyte immunoglobulin) in renal transplantation: practical guide

Resumo A combinação de imunossupressores faz parte do protocolo de tratamento de pacientes submetidos a um transplante renal (TR). A Thymoglobuline®, imunoglobulina policlonal de coelho dirigida contra timócitos humanos, é o agente mais usado como terapia de indução no TR nos Estados Unidos. No Brasil, a Thymoglobuline® está aprovada para uso em pacientes que foram submetidos a transplante e, apesar de ser amplamente utilizada, ainda existem controvérsias em relação ao seu modo de uso. Realizamos uma revisão sistemática da literatura avaliando os estudos que utilizaram a Thymoglobuline® na indução e no tratamento de rejeição em pacientes submetidos ao TR. A revisão utilizou os bancos de dados computadorizados da EMBASE, LILACS e MedLine e dos trabalhos selecionados foram extraídas informações sobre os dados gerais dos pacientes, as características metodológicas e as variáveis analisadas em cada estudo. Dos resultados obtidos, desenvolvemos um guia prático sobre o uso de Thymoglobuline® em pacientes transplantados renais.

Abstract The combination of immunosuppressive drugs is part of the treatment regimen of patients undergoing kidney transplantation (RT). Thymoglobulin®, a rabbit immunoglobulin directed against human thymocytes, is the most commonly agent used for induction therapy in RT in the US. In Brazil, Thymoglobulin® is approved by ANVISA for the use in patients who underwent kidney transplantation and despite being widely used, there are controversies regarding the drug administration. We prepared a systematic review of the literature, evaluating studies that used Thymoglobulin® for induction and for acute rejection treatment in patients undergoing RT. The review used the computadorized databases of EMBASE, LILACS and MedLine. Data were extracted from the studies concerning general features, methodological characteristics and variables analyzed in each study. From the results, a practical guide was prepared analyzing various aspects on the use of Thymoglobulin® in patients submitted to RT.

Everolimo, sirolimo e tacrolimo para imunossupressão em transplante cardíaco / Everolymus, sirolimus and tacrolimus for immunosupression in cardiac transplantation

CONTEXTO: Os transplantes de coração salvam mais de 250 vidas por ano, mas estão entre as trinta terapias mais dispendiosas acessíveis universalmente a toda população brasileira, reembolsadas pelo Sistema Único de Saúde do Brasil, SUS, e há crítica auto-limitação de órgãos disponíveis. Quase a metade deles apresenta episódios de rejeição que pode não responder aos tratamentos disponíveis no SUS. Estima-se que cerca de 1.000 transplantados serão beneficiados mediante resgate com alternativas terapêuticas. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: A meta-análise sobre mortalidade dos 10 e 12 estudos controlados randomizados, ECRs, comparando ciclosporina e tacrolimo, bem como de 10 e 06 ECRs respectivamente para o sirolimo e everolimo associados com doses reduzidas de ciclosporina e tacrolimo mostrou pouco ou nenhum impacto na sobrevida. A análise empírica de 348 transplantes cardíacos da coorte do InCor-HC/FMUSP mostrou que a probabilidade de sobrevida foi significativamente superior no 1º. ano do período de seguimento em ambos os grupos etários, adultos e crianças. Na coorte de transplantados que sobreviveram ao primeiro ano, observou-se a perda das diferenças de efeito e menor mortalidade na curva da ciclosporina, refletindo as graves condições de deterioro clínico e complicações que levaram ao switch destes pacientes para estas alternativas terapêuticas. Na meta-análise destes ECRs sobre rejeição, tacrolimo ou ciclosporina não diferiram significativamente. Existe benefício significativo de redução de ocorrência de rejeição de -8,93% e -7,39% com o sirolimo e o everolimo associados com doses reduzidas dos inibidores de calcineurina. O uso de tacrolimo e alternativas com mTORs em adultos e crianças no InCor-HC/FMUSP, de fato, proporcionou eficiente controle de episódios de rejeição em pacientes que se mostraram refratários ou eventos adversos, tais como a recidiva de rejeição, insuficiência renal, alergia ou intolerância. DISCUSSÃO: O uso das alternativas terapêuticas varia com a tolerância dos pacientes e também podem causar eventos adversos. Por isto, observa-se uma dinâmica de trocas entre as alternativas visando superar os episódios de rejeição. Embora a síntese da literatura não mostre taxa diferente de mortalidade entre os esquemas alternativos, estes diversos itinerários terapêuticos permitiram observar uma redução da significativa da mortalidade entre os 348 transplantados no InCor-HCFMUSP, sobretudo no 1º. Ano, resgatando-se + 26% dos casos refratários. Esta experiência é comparável à evolução publicada na análise da base Heart & Lung Transplantation Registry da International Society, onde 69% dos transplantados são mantidos com alternativas. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: Os membros da CONITEC presentes na 35ª reunião da CONITEC, realizada nos dias 6 e 7 de maio de 2015, por unanimidade, deliberaram por recomendar a incorporação dos imunossupressores (everolimo, sirolimo e tacrolimo) em transplantes cardíacos. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 4 contribuições durante a consulta pública. Todas as contribuições foram a favor incorporação dos imunossupressores (everolimo, sirolimo e tacrolimo. Não foram apresentadas novas evidências científicas sobre o tema. DELIBERAÇÃO FINAL: Recomendar a incorporação dos imunossupressores (everolimo, sirolimo e tacrolimo em transplante cardíaco, conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde. Foi assinado o Registro de Deliberação n˚137/2015. DECISÃO: Incorporar everolimo, sirolimo e tacrolimo para imunossupressão em transplante cardíaco no âmbito do Sistema Único de Saúde-SUS. Portaria nº 52 publicada no DOU nº 187, pág. 71, de 30/09/2015.

Everolimo para imunossupressão em transplante hepático em adultos / Everolymus for immunosupression in liver transplantation in adults

INTRODUÇÃO: Este relatório técnico sobre o tratamento de manutenção de imunossupressão após transplante hepático foi elaborado pelo Núcleo de Avaliação de Tecnologias do Hospital das Clínicas da (NATS-HCFMUSP) e pelo Núcleo de Avaliação de Tecnologias da Saúde (NATS/SES-SP) representando as equipes cirúrgicas e clínicas do transplante hepático do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, IC-HC/FMUSP. O transplante hepático já é considerado como tratamento de algumas etiologias agudas e crônicas como cirrose hepática e carcinoma hepatocelular(1). Foram realizados 1.294 transplantes de fígado no Brasil, entre janeiro e setembro de 2014, segundo dados da ABTO e os transplantes hepáticos permaneceram estáveis durante esse período em relação ao ano passado, com aumento de 2% nos com doador vivo(2). O número de pacientes listados para o transplante de fígado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) vem aumentando progressivamente desde 2008 até 2014(3) (figura 1), o que indica a importância do transplante de fígado no tratamento para cirrose hepática vírus C e B e carcinoma hepatocelular. OBJETIVOS: 1. A incorporação da associação everolimo com dose reduzida de tacrolimo pode auxiliar na melhora da função renal? Qual seria o custo dessa incorporação? 2. Qual seria a estimativa de impacto orçamentário para o SUS se o everolimo for incorporado. MÉTODOS: A literatura científica sobre os efeitos do tratamento de everolimo associado a doses reduzidas de tacrolimo no pós-transplante de fígado foi revisada e apresentada na forma de Parecer Técnico-Científico. A avaliação econômica realizada neste estudo é de custo-efetividade, na qual a efetividade (conseqüências em termos de saúde) de duas estratégias de tratamento (inibidor de calcineurina isolado versus everolimo + dose reduzida de inibidor de calcineurina) será comparada. A análise de probabilidades e custos abrangeu os transplantes hepáticos realizados no período de 1 de janeiro de 2012 a 31 de dezembro de 2014, totalizando 293 transplantes.BUSCA E ANÁLISE DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: As seguintes bases científicas foram investigadas: PubMed, Embase, LiLaCS e Cochrane. Dois investigadores revisaram e selecionaram os resumos de maneira independente. A análise da qualidade das evidências foi feita de acordo com as Diretrizes Metodológicas para Parecer Técnico-Científico do Ministério da Saúde. RESULTADOS: Foram selecionadas sete publicações que avaliaram o uso de everolimo para a profilaxia da rejeição de transplante hepático alogênico para a revisão da literatura. Os estudos incluíram pacientes receptores de transplante de fígado com ou sem insuficiência renal. Foi observado que a terapia com everolimo permite diminuir a dose do inibidor da calcineurina sem perda da eficácia imunossupressora, sendo não inferior ao regime imunossupressor padrão (baseado em doses cheias de inibidores da calcineurina) quanto ao desfecho composto de rejeição aguda comprovada por biópsia, perda do enxerto ou óbito. Foi observado também que os pacientes em uso de everolimo apresentam função renal superior, consistente por 24 meses de seguimento, dada pela filtração glomerular estimada. Quanto à segurança, os eventos adversos mais comuns são a dislipidemia e a proteinúria, ambos manejáveis. O medicamento tem um perfil de segurança comparável ao da terapia padrão, sendo bem tolerado pelos pacientes. A experiência inicial no Brasil tem sido positiva e de acordo com os estudos internacionais. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: Os membros da CONITEC presentes na 35ª reunião, realizada nos dias 6 e 7 de maio de 2015, deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação do everolimo para imunossupressão em transplante hepático em adultos. A matéria será disponibilizada em Consulta Pública. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 24 contribuições durante a consulta pública. 15 contribuições provenientes do formulário específico para pacientes e 9 do formulário geral. Todas as contribuições foram a favor da incorporação do everolimo. Não foram apresentadas novas evidências científicas sobre o tema. DELIBERAÇÃO FINAL: Recomendar a incorporação do medicamento everolimo para imunossupressão em transplante hepático em adultos, conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde. Foi assinado o Registro de Deliberação n˚136/2015. DECISÃO: Incorporar o everolimo para imunossupressão em transplante hepático em adultos no âmbito do Sistema Único de Saúde-SUS. Portaria nº 51 publicada no DOU nº 187, pág. 71, de 30/09/2015.

The Effect of Bortezomib on Antibody-Mediated Rejection after Kidney Transplantation

PURPOSE: Recently, bortezomib has been used to treat antibody-mediated rejection (AMR) refractory to conventional treatment such as plasmapheresis, intravenous immunoglobulin, and rituximab. The authors aimed to describe their experiences when bortezomib was used to treat refractory AMR. MATERIALS AND METHODS: Eleven refractory AMR episodes treated with bortezomib were included in this study. The patients received one or two cycles of bortezomib (1.3 mg/m2) on days 1, 4, 8, and 11. RESULTS: Bortezomib effectively reduced antibodies against various targets, including human leukocyte antigen (HLA) class I and II, ABO blood group antigen, and angiotensin II type 1 receptor. Antibodies were depleted or reduced significantly in eight AMR episodes. Overall, there was a significant improvement in the mean estimated glomerular filtration rate (eGFR) at 3 months after therapy (36.91+/-22.15 mL/min/1.73 m2) versus eGFR at time of AMR diagnosis (17.00+/-9.25 mL/min/1.73 m2; p=0.007). All six early-onset AMR episodes (within 6 months post-transplantation) showed full recovery of allograft function. Additionally, three of the five late-onset AMR episodes (>6 months post-transplantation) showed improved allograft function. CONCLUSION: Anti-humoral treatment based on bortezomib might be an effective strategy against refractory AMR caused by various types of antibodies. Notably, this treatment could be more effective in early-onset AMR than in late-onset AMR.

Growth following solid organ transplantation in childhood

One of the ultimate goals of successful solid organ transplantation in pediatric recipients is attaining an optimal final adult height. This manuscript will discuss growth following transplantation in pediatric recipients of kidney, liver, heart, lung or small bowel transplants. Remarkably similar factors impact growth in all of these recipients. Age is a primary factor, with younger recipients exhibiting the greatest immediate catch-up growth. Graft function is a significant contributing factor, with a reduced glomerular filtration rate correlating with poor growth in kidney recipients and the need for re-transplantation with impaired growth in liver recipients. The known adverse impact of steroids on growth has led to modification of the steroid dose and even steroid withdrawal and avoidance. In kidney and liver recipients, this strategy has been associated with the development of acute rejection. In infant heart transplantation, avoiding maintenance corticosteroid immunosuppression is associated with normal growth velocity in the majority of patients. With marked improvements in patient and graft survival rates in pediatric organ recipients, quality of life issues, such as normal adult height, should now receive paramount attention. In general, normal growth following solid organ transplantation should be an achievable goal that results in normal adult height.

New immunosuppressive agents in pediatric transplantation

Immunosuppressive therapy in pediatrics continues to evolve. Over the past decade, newer immunosuppressive agents have been introduced into adult and pediatric transplant patients with the goal of improving patient and allograft survival. Unfortunately, large-scale randomized clinical trials are not commonly performed in children. The purpose of this review is to discuss the newer immunosuppressive agents available for induction therapy, maintenance immunosuppression, and the treatment of rejection.

Safety and Efficacy of Conversion from Twice-Daily Tacrolimus to Once-Daily Tacrolimus One Month after Transplantation: Randomized Controlled Trial in Adult Renal Transplantation

PURPOSE: The purpose of this study was to compare once-daily tacrolimus with twice-daily tacrolimus in terms of safety, efficacy, and patient satisfaction. MATERIALS AND METHODS: This prospective, randomized, open-label, multicenter study was conducted at three institutes. Patients in the investigational group were converted from tacrolimus twice daily to the same dose of extended-release tacrolimus once daily at 1 month post-transplantation, while patients in the control group were maintained on tacrolimus twice daily. The efficacies, safeties, and patient satisfaction for the two drugs at 6 months post-transplantation were compared. RESULTS: Sixty patients were enrolled and randomized to the investigational group (28 of 29 patients completed the study) or the control group (26 of 31 patients completed the study). At 6 months post-transplantation, composite efficacy failure rates including the incidences of biopsy-confirmed acute rejection in the investigational and control groups were 0% and 10.7%, respectively; patient survival was 100% in each group. No difference in estimated glomerular filtration rate values were observed at 6 months post-transplantation (p=0.97). The safety and satisfaction profile (immunosuppressant therapy barrier scale) of once-daily tacrolimus was comparable with that of twice-daily tacrolimus (p=0.35). CONCLUSION: Conversion from twice-daily tacrolimus to once-daily tacrolimus one month after transplantation is safe and effective.

Use of Bortezomib as Anti-Humoral Therapy in Kidney Transplantation

This study aimed to investigate the effect of bortezomib in the desensitization and treatment of acute antibody mediated rejection (AAMR) in kidney transplantation. Nine patients who received bortezomib therapy for desensitization (DSZ group, n = 3) or treatment of AAMR (AAMR group, n = 6) were included in this study. In the DSZ group, 2 patients required DSZ owing to positive cross match and 1 owing to ABO mismatch with high baseline anti-ABO antibody titer (1:1,024). Bortezomib was used at 1, 3, 8, and 11 days from the start of the treatment. In the AAMR group, 3 patients showed full recovery of allograft function after bortezomib use and decrease in donor specific anti-HLA antibody (HLA-DSA). However, 3 patients did not respond to bortezomib and experienced allograft failure. In the DSZ group, negative conversion of T-CDC (complement-dependent cytotoxicity) was achieved, and HLA-DSA was decreased to lower than a weak level (median fluorescence intensity [MFI] < 5,000) in 2 patients. In the case of ABO mismatch kidney transplantation, the anti-A/B antibody titer decreased to below the target (< or = 1:16) after bortezomib therapy. Therefore, bortezomib could be an alternative therapeutic option for desensitization and treatment of AAMR that is unresponsive to conventional therapies.

Síndrome hemofagocítico en un trasplantado renal con síndrome de Alport / Hemophagocytic syndrome after kidney transplant in a patient with hereditary nephritis. Report of one case

We report a 28-year-old mole with a hereditary nephritis (Alport Syndrome) on hemodialysis for 5 years, who received a kidney graft from a deceased donor. Cyclosporine (CsA), mycophenolate mofetil (MMF) and steroids were prescribed. In thepostoperativeperiod thepatient had thrombophlebitis and diarrhea. A CTsean showed splenomegaly, ascites, bilateral pleural effusion and bowel edema. Laboratory showed hypoalbuminemia, increased C reactive protein (CRP) and panhypogam-maglobulinemia. At day 32 after transplantation, an acute rejection (Banff II b) was diagnosed and treated with methylprednisolone, replacing CsA by tacrolimus. The acute rejection was controlled but six days later, high fever, pancytopenia and hyperferritinemia appeared. A bone marrow smear showed numerous histiocytes and hemophagocytosis. Hemophagocytic syndrome was diagnosed. MMF and tacrolimus were withdrawn and CsA was reinstituted. Fever fell quickly, CPR normalized at 24 hours and white blood cell count at 72 hours. Days later, the concentrations of albumin, immunoglobulins and hematological parameters normalized. The patient was discharged on day 57 after admission in good condition.

Corneal endothelial rejection after penetrating keratoplasty treated with intravenous and topic corticosteroid: one year follow up / Tratamento da rejeição endotelial pós-ceratoplastia penetrante através da associação do pulso de metilprednisolona intravenosa com acetato de prednisolona tópico. Seguimento de um ano

OBJECTIVE: To analyze the recovery of visual acuity (VA) and graft survival after first episode of endothelial rejection in penetrating keratoplasty (PKP) treated with intravenous (IV) and topic corticosteroid. METHODS: Interventional, prospective, non-comparative case series study evolving 32 PKP patients in one year follow up, who presented first episode of corneal endothelial rejection. The patients were submitted to 500 mg IV injection of methylprednisolone in association with topical prednisolone. Main outcome measures included VA recovery and corneal edema regression. Second outcome included new rejections and graft failure. Multivariate analysis techniques were used to estimate rates of graft outcome events and the impact of risk factors. RESULTS: A total of 32 eyes from 32 patients (13 male and 19 female) were included in the study. The mean VA (in number of letters) before rejection was 48 (22 to 88 letters). Patients treated within 7 days or less of initial symptoms had better VA recovery, corneal edema regression and less graft failure (p<0.001). Patients with previous ocular surgery had worse VA recovery and more graft failure (p<0.047). CONCLUSION: The association between the other risk factors and the outcomes did not reach statistical significance in the multivariate model because of the small numbers of patients. Methylprednisolone in association with topical prednisolone is an alternative treatment for graft rejection. Our study showed that patients treated within 7 days of symptoms and no previous anterior segment surgery had better visual outcome and graft survival after treatment.

OBJETIVO: Analisar a recuperação da acuidade visual (AV) e sobrevivência do enxerto após primeiro episódio de rejeição endotelial em ceratoplastia penetrante (PK) em pacientes submetidos ao corticóide intravenoso (IV) associado ao tópico. MÉTODOS: Estudo descritivo, prospectivo, tipo série de casos envolvendo 32 pacientes com PK tratados com 2 doses de 500mg de metilprednisolona IV (com intervalo de 1 semana) associado ao acetato de prednisolona 1%. O parâmetro principal analisado foi a recuperação da AV e a regressão do edema corneano. O parâmetro secundário utilizado foi a recorrência das rejeições e a falência do enxerto. RESULTADOS: Um total de 32 olhos de 32 pacientes foram incluídos no estudo (13 homens e 19 mulheres). A média da AV (em número de letras) foi 48. Pacientes tratados dentro de 7 dias ou menos após o surgimento dos sintomas apresentaram melhor recuperação da AV e menor falência do enxerto (p<0,001). Pacientes com antecedente de cirurgia ocular anterior à PK apresentaram pior recuperação da AV e maior índice de falência do enxerto. CONCLUSÃO: A associação entre os outros fatores de risco não atingiram significância estatística devido ao baixo número de pacientes do estudo. A metilprednisolona IV em associação com a prednisolona tópica pode ser uma alternativa para o tratamento da rejeição endotelial do enxerto. Nossos resultados sugerem que pacientes tratados dentro de 7 dias do início dos sintomas e a ausência de cirurgia ocular prévia apresentam melhor recuperação da AV e melhor sobrevivência do enxerto.